logo
FA 1/2024 z laboratoriów

Artur Wolski

Półpasiec a odporność

Półpasiec a odporność 1

Półpasiec jest chorobą zakaźną wywołaną przez reaktywującego się wirusa ospy wietrznej Varicella Zoster (VZV). Ten sam wirus wywołuję ospę wietrzną. Szacuje się, że w Polsce ponad 99% osób w wieku 50+ przebyło ospę wietrzną w dzieciństwie lub młodości i nosi w sobie uśpionego wirusa, który może wywołać półpasiec. Co roku rejestruje się 1,7 mln nowych zachorowań na półpasiec w Europie, 1,5 mln w Chinach oraz 1 mln w USA. W Polsce może być ok. 130 tys. zachorowań rocznie.

Kto jest w grupie szczególnego ryzyka i może zachorować na półpasiec? – pytam prof. dr hab. Irenę Walecką, konsultantkę wojewódzką dla województwa mazowieckiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii, kierownika Kliniki Dermatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie.

Osoby z obniżoną odpornością są szczególnie narażone na półpasiec – wyjaśnia. W grupie ryzyka są między innymi: osoby chore na nowotwory (np. białaczki czy chłoniaki, leczone chemio– czy radioterapią), zakażone wirusem HIV, leczone immunosupresyjnie (np. metotrexatem, cyklosporyną czy glikokortykosterydami), chorzy po przeszczepach narządów.

Co zwiększa ryzyko zachorowania na półpasiec?

To przede wszystkim wiek pacjenta. Praktyka kliniczna jednoznacznie potwierdza, że ryzyko zachorowania gwałtownie wzrasta po 50. roku życia. Dwie trzecie przypadków półpaśca występuje właśnie u osób 50+. U starszych osób półpasiec przebiega ciężej, dłużej utrzymują się objawy chorobowe i towarzyszą im większe dolegliwości bólowe. Do reaktywacji wirusa może dojść w czasie infekcji, w stanie obniżonej odporności, a także u pacjentów leczonych immunosupresyjnie: po przeszczepach serca, nerek, trzustki, wątroby, płuc czy szpiku oraz u pacjentów onkologicznych. Innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko są: płeć żeńska, choroby ogólnoustrojowe, takie jak np. cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, nieswoiste zapalne choroby jelit, przewlekła choroba nerek, astma oskrzelowa, depresja, przewlekły stres czy przechorowanie COVID-19. Osoby w wieku co najmniej 50 lat po przebyciu COVID-19 (potwierdzonego testami) wykazywały o 15 proc. większe ryzyko zachorowania na półpasiec niż osoby, które nie chorowały na COVID-19, a o 21 proc. częściej chorowali pacjenci hospitalizowani wcześniej z powodu COVID-19.

Gdzie najczęściej umiejscawia się wirus VZV?

Wirus ten zwykle utrzymuje się bezobjawowo w zwojach rdzeniowych u osób, które przebyły ospę wietrzną, a reaktywuje się ze stanu uśpienia u ok. 25% chorych, aby przemieścić się wzdłuż włókien nerwów czuciowych. Przy pierwszym kontakcie z osobą nieuodpornioną i niezaszczepioną, co najczęściej dotyczy dzieci, wirus wnika do organizmu, wywołując ospę, która objawia się wysypką pęcherzykową na rumieniowym podłożu z towarzyszącym świądem. Później przechodzi w stan latentny w komórkach zwojów nerwowych, dając odporność komórkową (latentny, czyli jest w organizmie, ale nie wywołuje objawów choroby i nie namnaża się). W różnych okresach życia może się reaktywować i powodować charakterystyczne zmiany pęcherzykowe na podłożu rumieniowym z reguły nieprzekraczające linii pośrodkowej ciała, najczęściej zajmującej segmenty piersiowe (Th3-12), lędźwiowe (L1-3) oraz obszary unerwione przez trzy gałązki nerwu trójdzielnego (V1-3). W niektórych przypadkach półpasiec może manifestować się na dwóch lub więcej dermatomach, co świadczy o cięższym przebiegu choroby (dermatom to obszar skóry unerwiony przez pojedynczy nerw rdzeniowy). U człowieka jest aż 30 par dermatomów. Przykładami takich subtypów są: Herpes zoster duplex, który przekracza linię pośrodkową ciała (najczęściej podtyp spotykany w Azji), Herpes zoster wielosegmentowy, półpasiec rozsiany bądź półpasiec nawrotowy (recidivans), będący najczęściej rewelatorem nowotworów. Człowiek jest jedynym rezerwuarem omawianego wirusa. Pacjenci zakażają się głównie drogą kropelkową, przez bezpośredni kontakt z osobą chorą lub bardzo rzadko przez łożysko. W przebiegu półpaśca widzimy kilka faz choroby: jako pierwsza występuje faza prodromalna (tzn. wczesna, nieswoista, wskazująca na początek choroby, zanim wystąpią objawy swoiste). Faza wczesna trwa od 4 dni do 2 tygodni.

I jakie są objawy?

Złe samopoczucie, ból głowy, bóle mięśni, podwyższona temperatura. Pacjenci uskarżają się na ogólne rozbicie, a na skórze można zaobserwować zaczerwienienie i obrzęk. Początkowe zmiany skórne z czasem ewoluują w zmiany pęcherzowe i pęcherzykowe o jednostronnym układzie. Zmiany skórne nie przekraczają połowy ciała wzdłuż linii kręgosłupa. Półpasiec objawia się charakterystyczną pęcherzykową wysypką, którą widać również na twarzy czy kończynach. W lokalizacji zmian pojawia się ból określany przez pacjentów jako piekąco-palący, parzący, kłujący, przeszywający, strzelający lub pulsujący. Ból może mieć charakter ciągły lub napadowy, może ulegać zaostrzeniu pod wpływem różnych czynników, np. zimnej, deszczowej pogody lub stresu. Część pacjentów wymaga specjalistycznego leczenia bólu silnymi lekami przeciwbólowymi (nawet opioidami). W przebiegu półpaśca może wystąpić zjawisko alodynii, kiedy nawet delikatny dotyk czy zakładanie ubrania mogą powodować ból. Czasami ból ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, ale u części chorych utrzymuje się miesiącami i latami, będąc źródłem cierpienia, zaburzeń snu, prowadząc do depresji oraz znacznego obniżenia jakości życia.

Czy półpasiec pozostawia blizny?

Zazwyczaj nie pozostawia blizn. Pękające pęcherze przekształcają się w strupy, po ich odpadnięciu pozostaje zaczerwienienie, a z czasem skóra wraca do normalnego stanu sprzed choroby lub pozostają przebarwienia, odbarwienia lub blizny. Blizny najczęściej powstają jako zejście półpaśca krwotocznego lub zgorzelinowego.

Jak najkrócej opisać rozwój wysypki półpaścowej?

W pierwszym tygodniu pojawiają się zmiany skórne pod postacią pęcherzyków wypełnionych płynem, które utrzymują się od 2 od 4 tygodni, następnie zasychają, tworząc strupy, które odpadają po ok. 2 tygodniach.

Jakie są groźne powikłania półpaśca?

Bardzo niebezpieczny jest półpasiec okolicy unerwionej przez nerw twarzowy. Może manifestować się jako tzw. postać oczna półpaśca, będąca reaktywacją wirusa ze zwojów czaszkowych (co dotyczy ok. 10-25% pacjentów z półpaścem). Zdarza się, że procesem zapalnym jest zajęta rogówka, czasem dochodzi do jej erozji, a nawet utraty widzenia w jednym oku. Nieleczony półpasiec oczny powoduje pogorszenie widzenia, a nawet ślepotę i porażenie nerwu okoruchowego. Jeśli z kolei zostanie zajęta gałązka nerwu słuchowego, może dojść do utraty słuchu. Zdarzają się również poważne powikłania neurologiczne, takie jak aseptyczne zapalenie opon mózgowych i zapalenie mózgu (u 1 proc. zakażonych), udar mózgu, choroby sercowo-naczyniowe, w tym zawał serca (również 1 proc. przypadków). Wtedy konieczna bywa długa hospitalizacja, zwłaszcza u osób w starszym wieku.

Jaki jest przyjęty i sprawdzony klinicznie standard leczenia półpaśca?

Podajemy doustnie lub dożylnie acyklowir w dawkach zależnych od wagi i chorób współistniejących przez 7-10 dni. Innymi lekami są walacyklowir (w Polsce dostępny na indywidualne zamówienie) i famcyklowir. Rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego w ciągu 24-48 godz. od momentu pojawienia się zmian skórnych zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, wpływa korzystnie na gojenie się zmian skórnych i skraca czas trwania objawów neurologicznych. Miejscowo u części pacjentów zlecamy preparaty glikokortykosteroidowe i z antybiotykiem, podawane aż do zniknięcia strupów. Zdecydowanie, jeżeli chodzi o leczenie, lepiej jest stosować profilaktykę niż leczyć – zaznacza prof. Irena Walecka.

Neuralgia półpaścowa

Najgroźniejszym powikłaniem półpaśca jest jednak ból neuropatyczny. Neuralgia półpaścowa (postherpetic neuralgia, PHN) powodująca długotrwały ból, może utrzymywać się miesiącami, a nawet latami. PHN rozwija się średnio u 9‒15% chorych po przebytym półpaścu i aż 80 proc. tych przypadków dotyczy osób powyżej 50. roku życia. Powodem jest zmniejszanie się komórkowej odpowiedzi immunologicznej ze względu na immunosenescencję, czyli związany z wiekiem spadek odporności, potęgowany przez różnorodne, codzienne stresory.

Neuralgia półpaścowa jest jednym z najczęściej występujących zespołów obwodowego bólu neuropatycznego – mówiła dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska, prof. CMKP, z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie w czasie konferencji pt. Od wysypki po życie w przewlekłym bólu – poznaj groźne powikłania półpaśca. To naukowe spotkanie zorganizowało Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w ramach cyklu wykładów Ze szczepień się nie wyrasta.

Neuralgia popółpaścowa objawiająca się jednostronnym bólem utrzymującym się dłużej niż 3 miesiące po przechorowaniu półpaśca jest przez chorych często oceniana w nasileniu bólu nawet na 8 w 10-stopniowej skali. A leczenie neuralgii półpaścowej, mimo częstej konieczności podawania specjalistycznych leków, m.in. opioidowych, bywa jednak nieskuteczne. Częściowe złagodzenie bólu udaje się uzyskać jedynie u 30-50% chorych. Ból ten może być skrajnie wyniszczający dla pacjentów. Jakie są tego konsekwencje? Literatura medyczna przytacza opisy prób samobójczych podejmowanych pod wpływem silnego bólu. W USA neuralgia półpaścowa jest piątą co do częstości przyczyną samobójstw wśród osób w starszym wieku – twierdzi prof. Małgorzata Malec-Milewska.

Odporność na półpasiec

Półpasiec a odporność 2Jaki jest związek między zachorowaniem na półpasiec a naszą odpornością – zapytałem panią dr hab. n. med. Sylwię Kołtan, konsultanta krajowego w dziedzinie immunologii klinicznej, profesora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, specjalistkę pediatrii i immunologii klinicznej. Pracuje ona w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu.

Człowiek ma dwa systemy odporności: wrodzony i nabyty. Za co one odpowiadają?

To jest sztuczny podział, a te dwa systemy wzajemnie się przeplatają, uzupełniają i są sobie wzajemnie potrzebne. Najprościej mówiąc, odporność wrodzona jest od razu gotowa do działania i to na bardzo wczesnym etapie zakażenia. „Prezentuje” także antygeny drobnoustrojów elementom odporności nabytej. Dlatego odporność nabyta wymaga czasu, a odpowiedź immunologiczna od zakażenia w tym wypadku jest dłuższa, ale bardzo precyzyjna.

A czym jest wrodzony błąd odporności?

Nazwy „pierwotne niedobory odporności” (PNO) oraz „wrodzone błędy odporności” używane są zamiennie. To jest grupa około 500 chorób wywołanych w większości genetycznie i zdecydowaną większość z nich zaliczamy do chorób rzadkich lub ekstremalnie rzadkich. Szacujemy, że w Polsce osób z tymi chorobami jest między 10 a 38 tysięcy.

Przypomnijmy 10 objawów ostrzegawczych przed PNO (wrodzonym błędem odporności)

1) Cztery lub więcej nowych zakażeń ucha w ciągu roku, 2) dwa lub więcej nowych zakażeń zatok w ciągu roku, 3) dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku, 4) dwa lub więcej zakażeń tkanek głębokich, w tym posocznica, 5) PNO w wywiadzie rodzinnym, 6) nieprzybieranie na wadze lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka, 7) stosowanie antybiotyków przez 2 miesiące lub dłużej z niewielkim skutkiem, 8) uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze na skórze, 9) nawracające głębokie ropnie skóry i innych narządów, 10) konieczność stosowania antybiotyków dożylnych do leczenia zakażenia. Do podejrzenia o PNO wystarczy stwierdzenie dwóch z wymienionych dziesięciu objawów.

Czy dziecko, które zachoruje na ospę wietrzną wywołaną wirusem ospy wietrznej VZV, nabiera odporności, a możliwość zachorowania na półpasiec zdarza się wtedy rzadko?

Zdecydowanie tak. Przejawem kontaktu z wirusem VZV jest wytworzenie odporności, która chroni przed kolejnymi zachorowaniami na ospę wietrzną. Nie chroni jednak przed półpaścem. Osoby ze sprawnym układem odporności rzadko zapadają na półpasiec. Jeśli jednak choroba się rozwinie, to jej przebieg jest łagodny. Zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych czy seniorów jest wiele czynników predysponujących do zachorowania na półpasiec. To np. skutek defektu obniżenia odporności komórkowej czy proces starzenia się komórek. I dlatego półpasiec występuję częściej o osób 50+ czy nawet w wieku mocno zaawansowanym albo u osób z chorobami i leczeniem obniżającymi odporność (np. chorzy w trakcie lub po leczeniu onkologicznym).

Dlaczego u seniorów spada odporność? Pewnie to właśnie generuje podatność na zachorowanie na półpasiec?

Związane jest to głównie z procesem starzenia się wszystkich komórek, a więc i komórek układu immunologicznego. Odporność spada również na skutek: chorób towarzyszących seniorom, od przyjmowanych leków czy od stylu życia. U osób w wieku 75+ obserwujemy bardzo poważne dysfunkcje immunologiczne. Stąd narażenie na ciężki przebieg zakażeń, które dla młodych i zdrowych ludzi są zdecydowanie mniej niebezpieczne. Klasycznym przykładem są zakażenia Covid-19 czy właśnie półpasiec.

Znając nawet pobieżnie anatomię człowieka, możemy określić, gdzie znajdziemy nerki, serce, wątrobę czy płuca. A gdzie u człowieka znajdziemy układ odpornościowy?

A to bardzo dobre pytanie, bo gdy pytam pacjentów o wskazanie lokalizacji układu odpornościowego, to pojawiają się kłopoty z odpowiedzią. Mamy kilka narządów, które są niezwykle istotne dla odporności. Grasica jest takim „uniwersytetem” dla specjalnych komórek, nazywanych limfocytami T. Szpik kostny, jeden z najważniejszych narządów układu odpornościowego, to drugi ważny „uniwersytet”, tym razem dla limfocytów B. Tak więc limfocyty są najważniejszymi komórkami odporności nabytej i już to determinuje rolę, jaką pełnią w organizmie. Ich niedostateczna ilość lub poziom powyżej normy mogą świadczyć o nieprawidłowym funkcjonowaniu organizmu. Dlatego tak ważne jest zwrócenie uwagi na limfocyty przy interpretacji każdej morfologii krwi z rozmazem, co pozwoli, w razie odchyleń, podjąć dalszą diagnostykę w celu rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Jest to szczególnie ważne u noworodków i małych dzieci, limfopenia może świadczyć o ciężkim złożonym niedoborze odporności i wymaga podjęcia natychmiastowych działań. Inne narządy, ważne z punktu widzenia odporności, to: śledziona, węzły chłonne, migdałki. Do tego dochodzi cały sztab komórek wywodzących się z krwi. To są wspomniane wcześniej limfocyty oraz granulocyty, czyli komórki wchodzące w skład białych ciałek krwi. Nie zapominajmy też o innej „armii obrońców” w ludzkim organizmie: o monocytach, makrofagach, komórkach dendrytycznych. Są one ważnym elementem ochrony przed atakiem różnych patogenów, ale i przed nowotworami, niszczą własne komórki, które przekształciły się w komórki nowotworowe. Prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny chroni nas też przed chorobami reumatoidalnymi, autoimmunizacyjnymi czy ciężką alergią.

Jaką rolę pełni białko CD4, oznaczane rutynowo w testach diagnostycznych związanych z funkcjonowaniem limfocytów T? Tu są chyba ważne dwie funkcje: ułatwienie i stabilizacja kontaktu między komórką prezentującą antygen i limfocytem T, a druga rola to wzmocnienie sygnału do działania dla limfocytu T?

Limfocyty T dzielą się na kilka subpopulacji (podgrup). Jedną z nich są limfocyty T CD4, tak zwane pomocnicze, bo pomagają innym komórkom, np. limfocytom B, w prawidłowej produkcji przeciwciał. U osób przewlekle zakażonych wirusem HIV, u których nie rozpoznano zakażenia, dochodzi do systematycznego zmniejszania się liczby komórek CD4. Gdy robi się ich dramatycznie mało, mimo naturalnej zdolności wytwarzania dużych rezerw przez organizm, to zaczynają się bardzo poważne problemy, takie jak ciężkie zakażenia wywołane przez wirusy, zazwyczaj zupełnie niegroźne dla ludzi ze zdrową odpornością. Jedną z manifestacji może być ciężki, nawrotowy półpasiec. Limfocyty CD4 mogą się nie rozwijać w organizmie malutkiego dziecka właśnie z wrodzonym niedoborem odporności. Te dzieci od urodzenia mają dramatycznie ciężkie problemy wynikające z braku limfocytów CD4, a ich prognoza na życie, rozwój i dojrzewanie właściwie spada do zera.

Półpasiec a odporność – jaki tu jest związek? I czy warto się szczepić?

Tak, zdecydowanie zalecam szczepienia, bo to stanowi ochronę przed nawrotem półpaśca. U osób z zaburzeniami odporności bardzo typowe są nawroty choroby. Obserwujemy ciężki przebieg półpaśca, nierzadko z nadkażeniami bakteryjnymi. A jeśli to dotyczy jeszcze pacjentów onkologicznych, którzy przeszli ciężkie leczenie chirurgiczne lub chemio- czy radioterapię, to dodatkowo półpasiec może im obniżyć i to zdecydowanie komfort życia. Jednym z powikłań jest neuralgia półpaścowa, związana z silnymi dolegliwościami bólowymi.

Identyczną opinię co do szczepień wyraził dr Łukasz Durajski z Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, uczestnik konferencji naukowej zorganizowanej przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w ramach cyklu wykładów Ze szczepień się nie wyrasta. Szczepienie przeciwko półpaścowi, przyjmowane w dwóch dawkach, jest na razie w pełni odpłatne, ale eksperci mają nadzieję, że to się wkrótce zmieni.

Artur Wolski, komentator naukowy

Wróć