Izabela Stefaniak
Rys. Sławomir Makal
Obraz kliniczny schizofrenii obejmuje objawy wytwórcze – omamy oraz urojenia. Ich obecność traktowana jest jako jej cecha charakterystyczna (inaczej patognomoniczna). Objawy te są także usankcjonowane w aktualnie obowiązujących kryteriach diagnostycznych. Ich występowanie w obrazie psychopatologicznym oddziela istniejące w psychiatrii stany „poważne” (znane w literaturze jako severe mental illnes, SMI) od stanów i objawów „mniej poważnych” (zaburzeń reaktywnych, osobowościowych i nerwicowych). Oczywiście powyższe stwierdzenie jest uproszczeniem, niemniej pokazuje jedną z linii podziału zbudowaną na podstawie obecności lub braku objawów psychotycznych.
Książka pt. O słyszeniu głosów. Omamy słuchowe w teorii i praktyce klinicznej ma za zadanie poszerzyć kontekst rozumienia werbalnych omamów słuchowych, zaprezentować je w taki sposób, aby uwzględniał on dodatkowe modele powstawania i podtrzymywania „głosów”. W sposób szczególny także traktuje utrwalone omamy słuchowe, czyli takie, które występują stale u pacjenta, pomimo stosowania złożonego leczenia farmakologicznego.
Doświadczenie słyszenia głosów przy braku odpowiedniego bodźca zewnętrznego, opisywane w literaturze psychiatrycznej jako halucynacje słuchowe werbalne (auditory verbal hallucinations, AVH), jest objawem wielu zaburzeń psychicznych. Z tego też powodu możemy mówić o „głosach” jako objawie transdiagnostycznym. Mimo że najczęściej stwierdza się je u około 70% osób z diagnozą schizofrenii, to można je również spotkać u osób z innymi diagnozami psychiatrycznymi, w tym chorobą afektywną dwubiegunową, jednobiegunową, zaburzeniem osobowości z pogranicza, zespołem stresu pourazowego, a także w grupie nieklinicznej (nieleczonej psychiatrycznie części populacji). Obecność „głosów” w populacji nieklinicznej coraz częściej uznawana jest za aspekt codziennego, niezwiązanego z diagnozą psychiatryczną doświadczenia. Świadomość tego, że „głosy” mogą występować u osób niespełniających kryteriów schizofrenii czy innej choroby psychicznej, jest w Polsce mocno kontrowersyjna. W literaturze opisywane jest pojęcie doświadczeń podobnych do psychotycznych (PLEs, psychotic-like experiences). Jest ono definiowane jako zjawisko leżące na kontinuum objawów psychotycznych. Wśród szerokiego wachlarza zjawisk znajdują się m.in.: iluzje słuchowe, wyobrażenia urojeniowe, halucynacje i urojenia o nasileniu subklinicznym aż do pełnych objawów psychotycznych. Badania dotyczące kontinuum objawów psychotycznych doprowadziły z jednej strony do wzrostu zainteresowania zjawiskiem „słyszenia głosów” u osób bez żadnej diagnozy psychiatrycznej, z drugiej strony skierowało uwagę badaczy na subiektywne aspekty i przeżycia tego doświadczenia w grupach osób z diagnozą psychiatryczną. Badania te skupiły się również na wspólnych elementach opisu i nakładaniu się niektórych aspektów fenomenologii „słyszenia głosów” w obu grupach (klinicznej i nieklinicznej). Jak wiemy z badań, „głosy” w grupie klinicznej i nieklinicznej poza aspektami wspólnymi mają także swoje odrębności. Wśród elementów wspólnych znajduje się to, co „głosy” opisuje, czyli ich charakter werbalny, brzmienie i cechy fizyczne, zaś elementy opisu różniące obie grupy to częstotliwość, nasilenie „głosów” i poczucie kontroli nad „głosami”. Ciekawie, intrygująco przedstawia się to, jak współcześnie prezentuje się rozumienie mechanizmów powstawania werbalnych halucynacji słuchowych. Możemy wyjaśniać je w kategoriach różnych wzorców powiązań między leżącymi u ich podstaw mechanizmami, w tym neurobiologicznymi, poznawczymi czy psychologicznymi. W książce staram się pokazać, że doświadczanie halucynacji słuchowych możemy postrzegać jako zjawisko ciągłe, umiejscowione na kontinuum od łagodnego doświadczenia wewnętrznego po stan patologiczny. Próbuję także uchwycić i opisać, na czym polega fenomen, przeżywania „głosów” przez osoby z grupy klinicznej i nieklinicznej. Dlaczego u niektórych osób nie wywołuje to cierpienia, a u innych jest związane z poważną chorobą i zaburzeniem codziennego funkcjonowania. Zastanawiające jest także to, czy bezpośredni, fenomenologiczny opis cech „głosów” w obu grupach powinien być traktowany jako wskazujący na ciągłość mechanizmów ich powstania i podtrzymania. Na to pytanie także staram się udzielić odpowiedzi w książce.
Ukazanie się publikacji wskazujących na występowanie halucynacji słuchowych w populacji nieklinicznej było jednym z powodów zmiany podejścia do terapii osób z halucynacjami słuchowymi. Postanowiono skupić się na niefarmakologicznych formach wsparcia czy terapii. Osoby, dla których słyszenie „głosów” nie wiąże się z doświadczeniem znaczącego cierpienia, nie zgłaszają się po pomoc czy leczenie, a „głosy” stają się istotną częścią ich życia. Pomiędzy osobą a utrwalonym „głosem” nawiązuje się związek, który nosi znamiona typowej relacji, jaka powstaje pomiędzy ludźmi. „Głosy” nabierają cech realnie istniejącego bytu, a poprzez złożony proces personifikacji stają się towarzyszami życia osoby ich doświadczającej. Pacjenci wyobrażają sobie, jak „głos” może wyglądać, nadają mu kształt. Spytani o to wyobrażenie mogą odpowiedzieć, że wygląd przypomina im kolegę z podwórka, sąsiada, członka rodziny czy inną osobę napotkaną zupełnie przypadkowo. Męska płeć „głosu” pociąga za sobą wyobrażenie postaci o męskich cechach lub po prostu mężczyzny, żeńska natomiast wyobrażenie kobiety. Nie zawsze jednak podział jest tak prosty a wyobrażenie typowe, zdarzają się bowiem „głosy”, które są bezdźwięczne czy nijakie, zaś wyobrażenia zamazane, nierealne. W objawie poszukuje się elementów związanych z kontekstem życia osoby, wspólnych powiązań pomiędzy biografią, doświadczeniem choroby a miejscem objawu i jego charakterem. Wyobrażenie głosu i jego personifikacja wzmacniają przekonanie pacjentów na temat „głosu”.
W książce używam takich określeń jak pacjent, osoba doświadczająca „głosów”, zaś na samo zjawisko – objaw, fenomen, doświadczenie, co tworzy wrażenie niekonsekwencji w podejściu do problemu i czerpanie z pojęć przynależnych do nomenklatury medycznej, a później wycofywanie się z niej. Tę niekonsekwencję traktuję na tym etapie jako naturalny proces, w którym zaznaczam, że nie zawsze „głosy” są problemem medycznym.
Książka rozpoczyna się od krótkiego wstępu historycznego, w którym próbuję pokazać niejednoznaczność pojęcia oraz to, jak trudne było określenie, czym są „głosy”. Zadaję pytanie, czy w przeszłości rozstrzygnięto, czy jest to objaw pochodzenia ośrodkowego czy obwodowego, czy jest związany ze sferą sensoryczną i jak integrowano różne pomysły definiowania „głosów”. Nie zawsze także głosy traktowało się jako objaw patognomoniczny choroby psychicznej, zdarzały się interpretacje, które łączyły wierzenia, duchowość czy wpływ sił zewnętrznych. Czasem ze względu na te doświadczenia osoby były podziwiane, a czasem ganione czy wręcz wykluczane ze społeczności.
Dominującym modelem rozumienia „głosów” jest koncepcja biomedyczna, zgodnie z którą objawy są efektem nieprawidłowego funkcjonowania neuroprzekaźników w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Hipoteza dopaminowa – teoria, która tłumaczy objawy schizofrenii nieprawidłową aktywnością szlaków dopaminergicznych w mózgu, poparta jest silnym wpływem skuteczności leków. Konsekwencją tego jest stosowanie w leczeniu objawów wytwórczych, leków o potencjale przeciwpsychotycznym. Warto jednak pamiętać, że jest to także objaw, który pomimo stosowania leków nie ustępuje, a czasem staje się utrwalony i przewlekły. Uzupełnieniem tej koncepcji są inne, rzadziej podejmowane opisy modeli rozumienia etiologii „głosów”. Wśród koncepcji poznawczych istotne wydają się te dotyczące monitorowania źródła. Termin monitorowanie źródła odnosi się do różnych procesów poznawczych, których ludzie używają w celu ustalenia, czy doświadczenie ma swoje źródło w jaźni (wewnątrzpochodne), czy też pochodzi ze źródła zewnętrznego. Przekonanie, że halucynacje słuchowe pochodzą z zewnątrz lub są rzeczywistymi bytami niezależnymi od „ja”, można uznać za błąd w monitorowaniu źródła. Innym przykładem jest model predykcjny związany z opisanym wpływem oczekiwań na powstanie „głosów”. W tym modelu silne nastawienia i przewidywania sprzyjają doświadczaniu halucynacji. Dysonans lub innymi słowy niedopasowanie między przekonaniami ukształtowanymi na podstawie wcześniejszych doświadczeń a sygnałami napływającymi z zewnętrz prowadzą do błędu przewidywań.
Niezwykle ciekawy jest wątek podejścia fenomenologicznego do halucynacji słuchowych. Badania z obszaru fenomenologii psychiatrii skupiają się na zaburzeniach w obszarze podmiotowości, wskazują, że zaburzone doświadczanie siebie lub jaźni może leżeć u podstaw wielu objawów psychotycznych, w tym „głosów”. Często jest przytaczany model, który łączy pojęcie „ipseity” z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii. Model zaburzeń ipseity, opracowany przez Louisa Sassa i Josefa Parnasa, przedstawia zniekształcenie/niestabilność ja (definiowane jako „ja minimalne” odpowiadające za doświadczania pierwszoosobowe, odczuwane „przeze mnie”) jako składające się z dwóch uzupełniających się aspektów: nadmiernej refleksyjności (hiperrefleksyjności) i zmniejszonego doświadczenia siebie. Podczas gdy hiperrefleksyjność odnosi się do zwiększonej świadomości aspektów doświadczenia, elementów niejawnych czy ukrytych, zmniejszone doświadczenie siebie odnosi się do osłabionego poczucia istnienia „ja” jako podmiotu. Kiedy podstawowe wymiary osobowości są zakłócone, rezultatem może być zmniejszenie poczucia siebie jako bezpośredniego i dynamicznego centrum doświadczenia oraz tendencja do przyjmowania tła doświadczenia jako obiektu uwagi lub analizy (hiperrefleksyjność). Takie zmiany w doświadczaniu siebie są prawdopodobnie odczuwalne na długo przed pojawieniem się doświadczeń psychotycznych, ale mogą również ewoluować w pozytywne, negatywne i zdezorganizowane objawy w okresach ostrej psychozy.
W kolejnej części książki opisane są koncepcje, które przekładają się na konkretne podejścia terapeutyczne. W książce obie opisane części są komplementarne. Część I, w której omawiam stan badań dotyczący różnych teorii rozumienia przewlekłych „głosów”, oraz część II, w której omawiane są przypadki kliniczne, gdzie zaprezentowane są przykłady pracy terapeutycznej.
Część druga zawiera omówienie aktualnie rozwijających się podejść, przy czym większość z nich opiera się na założeniach terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy, CBT) oraz terapii związanej z „trzecia falą CBT”. Prezentowane w książce modele pracy terapeutycznej z powodzeniem można stosować jako metodę uzupełniającą leczenie farmakologiczne lub w sytuacji stabilnego stanu psychicznego, kiedy osoba „słyszy głosy” i nie chce wspierać się farmakoterapią. Teorie poznawcze omamów słuchowych skupiają się na wyodrębnieniu procesów i zjawisk poznawczych biorących udział w powstawaniu i podtrzymywaniu objawu. Ich założenia dotyczą wpływu oceny poznawczej i nieprawidłowych procesów poznawczych na reakcje emocjonalne oraz behawioralne powstające w odpowiedzi na „głosy”. Według koncepcji poznawczych w treści omamów słuchowych uwidaczniają się nadaktywne, często destrukcyjne treści schematów poznawczych. W terapii poznawczo-behawioralnej schematy poznawcze pełnią bardzo ważną rolę w procesie poznawania i rozumienia świata. Porządkują wiedzę i pozwalają szybciej nadać sens doświadczeniom. Powstają w oparciu o wcześniejsze zdarzenia i sytuacje. Aktywacja dysfunkcyjnych schematów staje się dla pacjenta źródłem dyskomfortu, wzbudzenia emocjonalnego i całego szeregu innych negatywnych konsekwencji, które mogą prowadzić do zaburzeń psychicznych. W książce jest ponadto opisany model pracy z halucynacjami o typie nakazującym, powstały również w oparciu o model poznawczo-behawioralny.
Ciekawym podejściem są także terapie wykorzystujące podejście relacyjne do terapii utrwalonych omamów słuchowych. Badania wskazują, że na sposób wchodzenia w relację z „głosami” mają wpływ doświadczenia w relacjach społecznych z przeszłości. „Głosy”, które przypominają osoby z przeszłości lub kojarzone są z takimi osobami, mogą aktywować schematy interpersonalne, które zdecydują o sposobie interakcji z „głosami”. Jeśli osoba doświadczająca „głosów” miała negatywne doświadczenia społeczne, w relacji z „głosami” wykorzysta zachowania i strategie, które sprawdziły się przy podobnym typie relacji w życiu realnym. Rozwinięciem tej koncepcji jest terapia z użyciem awatara w pracy z osobami doświadczającymi utrwalonych „głosów”. Terapia z użyciem awatara jest nowym i dobrze się zapowiadającym podejściem. W opisywanej interwencji kontekst terapeutyczny umożliwiony jest poprzez dialog „twarzą w twarz” między osobą a komputerową reprezentacją oddającą charakter doświadczeń omamowych pacjenta. Dodatkowe oprogramowanie komputerowe służy także do zmiany głosu terapeuty w taki sposób, aby oddawał cechy charakterystyczne doświadczeń omamowych. Terapeuta wspólnie z pacjentem omawiają to, jak pacjent wyobraża sobie „głos”, następnie starają się wiernie oddać jego obraz na ekranie komputera. Po tej części pracy pacjent podejmuje z awatarem dialog. Założeniem terapii jest tutaj nawiązanie relacji z „głosem”, jej ujawnienie po to, aby terapeuta mógł ją modyfikować znanymi sobie metodami terapeutycznymi. W Polsce również podjęte zostały próby pracy terapeutycznej z pacjentami z utrwalonymi „głosami” krótkoterminową terapią z użyciem awatara.
Nieco innym podejściem są kierunki rozwijane od lat 80., które poszerzały o kontekst biograficzny rozumienie omamów słuchowych. Ich reprezentantem jest m.in. Ruch Osób Słyszących Głosy (The Hearing Voices Movement). Został on zapoczątkowany przez holenderskiego psychiatrę Mariusa Romme’a, Sandrę Escher oraz osobę słyszącą „głosy” Patsy Hage w 1980 roku. Pierwsza praca Romme i Escher zawierała opisy 20 osób słyszących głosy, niebędących pacjentami. W 1987 roku został zorganizowany pierwszy Kongres Osób z Głosami. Romme i Escher, po analizie klinicznej wielu historii zdrowienia osób z głosami, zaproponowali etapy radzenia sobie z głosami. Obejmowały one fazę: 1) zaskoczenia, 2) organizacji i 3) stabilizacji. Obaj badacze uważali, że ograniczanie rozumienia „słyszenia głosów” do zjawisk biologicznych i patologicznych jest niekorzystne i zuboża perspektywę patrzenia na objaw.
Na końcu książki znajduje się krótki przewodnik dla terapeuty. W jego ramach został zamieszczony konspekt wywiadu, jaki warto przeprowadzić z pacjentem doświadczającym utrwalonych „głosów”. Czytelnik zauważy, że proponowana wersja wywiadu nie skupia się tylko na omawianiu objawów psychopatologicznych, których pacjent doświadcza, a na wielu aspektach „głosów”, w tym na strategiach radzenia sobie z „głosami”, wyobrażeniu „głosów”, opisach cech fizycznych, czy opisie relacji z „głosem”. Jest to sposób rozmowy o „głosach” różniący się od typowego medycznego wywiadu. Głównym założeniem stosowania psychoterapii u pacjentów z przewlekłymi „głosami” jest zmiana stosunku pacjenta do objawu, zmniejszenie jego nasilenia oraz poprawa funkcjonowania życiowego. W terapii uwzględnia się takie czynniki jak cechy fizyczne „głosu”, kontekst życiowy pacjenta czy inne współwystępujące objawy, co daje bardzo szeroką perspektywę rozumienia objawu.
Oczywiste jest, że każdy pacjent z utrwalonymi „głosami” jest inny w sensie klinicznym, za każdym razem wymaga to przemyślenia procesu terapii, włączanych technik i stworzenia indywidualnej konceptualizacji przypadku.
W książce są przytoczone dwa opisy kliniczne, dwóch różnych pacjentów (opisy zostały stworzone jako przykłady na podstawie wielu przeprowadzonych terapii). W każdym opisie uwypuklone są inne obszary problemowe, wskazane są też elementy złożone, zahaczające o inne objawy, jak lęk czy urojenia, tak aby opisy podążały za złożonością pracy klinicznej.
Na koniec kilka uwag dotyczących książki. Książka nie powstała jako alternatywa do modelu biomedycznego, jej zadaniem jest poszerzenie perspektywy i uzupełnienie wiedzy z innych ważnych i badanych obszarów rozumienia halucynacji słuchowych. Jej zadaniem jest włączenie nowej perspektywy, a nie jej zmiana. W książce również nie proponuję zmiany metody leczenia, najczęściej pacjenci z utrwalonymi „głosami” przyjmują leczenie farmakologiczne, ale uważam, że to jest zbyt ograniczające podejście.
Książka ma za zadanie także rzucić nowe światło na pozycje objawu w diagnostyce psychiatrycznej, pokazać je w świetle transdiagnostycznym. Ma także cel związany z przeciwdziałaniem stygmatyzacji i autostygmatyzacji.
Artykuł omawia zawartość książki O słyszeniu „głosów”. Omamy słuchowe w teorii i praktyce klinicznej, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2023.
Dr n. med. Izabela Stefaniak, psychiatra, psychoetrapeuta, superwizor Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej
